Francisella tularensis: Caso clínico
Caso clínico: In silico
Varón de 51 años, de la zona de la zona Rural de Noruega occidental, fue hospitalizado tras dos semanas de síntomas gripales incluyendo fiebre, cefaleas y mal estar general. La semana antes de la hospitalización, la pareja del paciente notó una distensión abdominal. Ningún síntoma focal adicional fue detectado. Dos días antes del ingreso, empezó tratamiento con penicilina por una sinusitis bacteriana. El historial médico previo indica abuso de alcohol significativa, pancreatitis y cirrosis hepática alcohólica.
En el ingreso, tenía fallos de memoria y desorientación. El exámen médico revela: Presión arterial: 133/85 mmHg, 107 pulsaciones/min, Tª de 40,3ºC, tasa respiratoria 24 por min, saturación de Oxigeno 97%. Tenía ictericia conjuntival, abdomen distendido, aunque negaba dolor abdominal. Las pruebas de Laboratorio mostraron: Serie Blanca: 8.8 × 109/l (ref: 4.3–10 × 109/l), Recuento plaquetario: 26 × 109/l (ref: 145–348 × 109/l), hemoglobina 13.8 g/dl (ref: 13.4–17.0 g/dl), Tiempo de protrombina:1.1 (ref: <1.1), Tiempo de Protombina parcial activada 41 s (ref: 28–48 s), sodio: 133 mmol/l (ref: 137–145 mmol/l), potasio: 3.2 mmol/l (ref: 3.5–5.0 mmol/l), magnesio: 0.56 mmol/l (ref: 0.71–0.94 mmol/l), creatinina 58 μmol/l (ref: 60–105 μmol/l), GOT-ALAT: 59 U/l (ref: <70 U/l), Fosfatasa alcalina: 171 U/l (ref: <105 U/l), ProtCReact: 123 mg/l (ref: <5 mg/l), GGT: 2016 U/l (ref: <115 U/l), amilasa: 59 U/l (ref: >120 U/l), bilirubina: 42 μmol/l (ref: 5–25 μmo/l).
El Screening por anticuerpos de VIH, Hepatitis B y C fueron negativos y los anticuerpos séricos Antinucleares y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos no fueron detectados.
La tomografía computarizada del cráneo y del cerebro revelaron evidencias de sinusitis. La ecografía del hígado era consistente con una cirrosis y ascitis. Los hemocultivos fueron tomados antes de la prescripción de Cefotaxima para la sinusitis y una potencial peritonitis bacteriano espontáneo. Adicionalmente, se le trató con una profilaxis de tiamina contra una encefalopatía de Wernicke. En los siguientes 6 días desarrolla un fallo renal, la Proteina C Reactiva se eleva a 200mg/l, bilirrubina a 159 μmol/l y tiempo de protrombina a 1.5. Los cultivos microbiológicos fueron negativos. Una condición autoinmune sistémica de descarta por pruebas autoinmunes negativas. Estaba febril, desorientado, y aumentando la demanda de oxígeno. Una Tomografía Computarizada del tórax y abdomen mostraron una neumonía bilateral y una efusion pleural en el lado derecho. Se realizó toracentesis con resultado de un litro de líquido pleural sanguinolento y broncoscopia con lavado bronco alveolar. Debido a la cirrosis hepática, se le consideró en riesgo de infecciones atípicas u oportunistas. La PCR en el lavado bronco alveolar salió negativo para Pneumocystis jirovecii y Legionella pneumophila. Los Hemocultivos fueron repetidos e incubados por un tiempo prolongado junto con las muestras pleurales. Los antibióticos se cambiaron por meropenem y ciprofloxacino para cubrir el espectro gram negativo y microbios intracelulares. Adicionalmente, se añadió fluconazol para cubrir una posible infección por Cándida. Sin embargo su condición no mejoró desarrollando en un fallo multiorgánico progresivo y encefalopatía. Debido a la incompatibilidad por abuso de alcohol, no se consideró como candidato para trasplante hepático.
El paciente falleció a los 12 días del ingreso.
Al día siguiente, hubo crecimiento de cocobacilos gram negativos en la placa de agar-chocolate de la muestra de líquido pleural y más tarde en los hemocultivos, después de 5 y 8 días de incubación respectivamente. Las colonias aisladas fueron identificadas como F. tularensis mediante Maldi Tof. La especie fue confirmada mediante PCR a tiempo real en el Laboratorio de Referencia Nacional Noruego como F. tularensis subespecie no-tularensis, aunque la subespecie exacta no se pudo identificar.
